Міністэрства культуры
Рэспублікі Беларусь
(прозвішча, уласнае імя, імя па бацьку (калі такое маецца)
фізічнай асобы, у тым ліку індывідуальнага прадпрымальніка,
месца жыхарства, тэлефон або назва юрыдычнай асобы*)
ЗАЯВА
на выдачу дазволу на выкананне навукова-даследчых і праектных работ на матэрыяльных гісторыка-культурных каштоўнасцях
Прашу выдаць у адпаведнасці з артыкулам 115 Кодэкса Рэспублікі Беларусь аб культуры дазвол на выкананне навукова-даследчых і праектных работ на матэрыяльнай гісторыка-культурнай каштоўнасці
(назва згодна з Дзяржаўным спісам гісторыка-культурных каштоўнасцей Рэспублікі Беларусь і яе месца знаходжання)
Заказчык, забудоўшчык
(назва юрыдычнай асобы, прозвішча, уласнае імя, імя па бацьку (калі такое маецца) фізічнай асобы, у тым ліку індывідуальнага прадпрымальніка)
Віды рамонтна-рэстаўрацыйных работ
Праектам плануецца выкананне наступных работ
Дадатак:
(пасада) (подпіс фізічнай асобы, у тым ліку індывідуальнага прадпрымальніка, кіраўніка (ініцыялы, прозвішча)
або іншага ўпаўнаважанага прадстаўніка юрыдычнай асобы)
(дата складання заявы)
_______________
* Юрыдычная асоба накіроўвае заяву на бланку арганізацыі.